大病医保新政钱从哪里来？哪些病可办大病医保？

　　蓝图已就，知易行难。

　　保障何来

　　在基本保险之上，补充商业保险，被视为最切实有效的方法

　　医疗资源盘子有限，始终是中国医疗保障水平提升的最大掣肘。此次由国务院医改办主导的改革，试图以商业保险嫁接社保的形式来破解困局。

　　由于医保基金筹资有限，在职工医保、居民医保和新农合等三套制度的构架当中，均设立医保报销封顶线，超过封顶线的大病开销基本医保不予承担。同时，医保目录对“保基本”的定义非常谨慎，入列药品多是受益面较广的常用药，极少针对大病的特效药、进口药。

　　提高保障水平，无非是调整上述几条门槛线。事实上，三套制度的起付线、封顶线等指标近年来也有所调整，但幅度和频率仍赶不上医疗需求的快速增长。国务院医改办相关官员对财新记者分析称，制度安排是刚性的，因为调整往往牵一发而动全身，需经过准确严密的精算和复杂审慎的行政审批。若保障待遇提升过高，可能导致医保基金难以为继的尴尬。

　　旨在保基本、广覆盖的基本医疗保障体系，显然难以包揽所有大病。政府部门此前也有探索，由卫生部门主管的新农合，甄选出数十种病种，对其尝试按病种付费，在限额内提高报销比例。但在有限的资金下，能被纳入大病保障的病种毕竟是少数。且甄选病种提高保障的方式，始终受到公平性的质疑。

　　“要想依靠基本医保完全解决大病费用问题，肯定撑不住。”北京人社局一名官员面对基本医保基金近年来的收支紧张曾表示。

　　在基本保险之上，商业补充保险被视为最切实有效的方法。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(下称《决定》)中，即提出对于“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。

　　此后，职工医保探索出多种形式的补充医保，包括地方政府或强制或自愿地增加个人筹资，由政府运营或统一购买商业保险，也包括以企业为单位的团体参保，收入优渥者甚至还自行购买个人健康保险。

　　相较而言，城镇居民和农民的医疗保障明显不足。基本保险的待遇水平本身就低，又无工作单位为其提供补充保险。市面上的商业保险价格昂贵，在商业保险“逆向选择”的机制下，最需要保险的弱势群体反而被排斥在外。

　　正是此种待遇的明显差距，此番大病保险新政，便着力要为城乡居民建立一层补充保险。至于这一大病保险的保费，国务院医改办明确提出“不再额外增加群众个人缴费负担”。

　　决策者首先想到了医保资金结余。对于结余不足或没有结余的地区，则要求这些地方在年度提高筹资时“统筹解决资金来源”。在医保体系建立之初，各地因担心资金安全问题，均保留了较多风险基金，此后连年沉淀，已不是一个小数目。即便在2009年卫生部等多部委联合发文件要求降低结余率，迄今为止，全国仍累计了大量基金结余。

　　审计署于2012年8月初公布的全国社保资金审计结果显示，2011年，新农合基金累计结余824.42亿元，居民医保为413.57亿元，部分地区将二者统一的城乡居民医保基金累计结余125.79亿元，而职工医保累计结余为5525.52亿元。前述各项总共累计结余6889.3亿元。

　　“现有的实际报销比例不高，又有大量的医保基金结余。”国务院医改办一位官员称，与其在现有制度上精细调整，不如通过增量的制度创新，对存量的进行制度改革。

　　之所以选择加大对大病的保障，而非进一步保障基本医疗，卫生部一位官员解释称，在筹资水平还不高的情况下，如将结余用来普遍提高保障待遇，只能在现有的基础上多报销几个百分点，“老百姓没什么感觉”。反之，将结余用来保障因病致贫的大病患者，更为实际。

　　用这笔钱再购买一份商业保险，成为一个可行的选择。孙志刚就此指出，首先可以发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约;其次，商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应;第三，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率;此外，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

　　财新记者获悉，《意见》出台前，2012年4月，国务院医改办副主任徐善长带队，前往已有商保承办补充医保经验的河南洛阳、江苏江阴等地。在综合考量各地试点的经验后，《意见》做出市场化的选择——要求各地使用城镇居民医保、新农合基金购买商业大病医保。