如何“化解”剖宫产瘢痕妊娠导致的危机？

瘢痕妊娠的治疗要根据相应的情况，考虑患者是内生型还是外生型？不同的患者选择不同的治疗方案，以做到个体化的治疗。

中华医学会计划生育学分会的通产瘢痕妊娠的诊断与治疗共识中提到。瘢痕处妊娠的治疗原则是尽早发现，尽早治疗和减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。其目的就在于终止妊娠，清除病灶，保留生育功能。虽然目前的治疗方案并不是很统一，但一致认为患者一经确诊为瘢痕妊娠不能够盲目的刮宫。近百分之八十的患者在刮宫术中会发生大出血。他们都是因为盲目清宫以后发生大出血等严重的后果，急诊转入上级医院进行治疗的。

治疗方法

CSP一经确诊应尽快终止妊娠，但是，切勿急于盲目刮宫。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症。治疗方案要依据患者年龄、病情、超声显影、血β-HCG水平以及对生育的要求等来制定，由于患者多数年轻，保留子宫是上策。治疗方法包括：清宫术，其中包括单纯清宫术、药物治疗（比如MTX、5-FU及米非司酮）后清宫；子宫动脉栓塞后清宫；宫腔镜下病灶清除术；病灶切除及子宫修补（方式有开腹、腹腔镜、经阴道）；超声引导下消融聚凝刀治疗。

——清宫术不提倡单独使用，对内生型CSP，如果胚胎较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富、血β-HCG水平较低时可考虑在B超监视下由经验丰富的医师直接清宫。手术必须在具有输血和急诊手术条件的医院进行，遇到出血多时，可在子宫颈管内放置Floey氏尿管（18F）局部压迫止血（注入30-90ml生理盐水，保持24小时）或宫腔填纱止血。

——药物治疗（MTX治疗）联合超声引导下清宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法、适用于内生型CSP。CSP药物治疗后HCG下降较缓慢，病灶缩小或消失也需要较长时间，还有再次出血的可能，因此，待血β-HCG下降到一定水平（1000u/L以内），超声图像显示局部无血流后在超声引导下清宫或宫腔镜下清除病灶。

——子宫动脉栓塞术（UAE）后在超声监护下行清宫术，是目前首选的保全子宫行之有效的止血方式，几乎适用于所有CSP患者，其效果可能优于MTX治疗后清宫。UAE可快速控制子宫出血，之后在24-72小时内清宫，该方法创伤小、安全、快捷，是（或者曾经是）许多大型医院最常用的方法，只是需要具备血管介入的条件。

——宫腔镜电切术适用于内生型及部分外生型CSP。近年来，宫腔镜“爱好者”开始探讨宫腔镜下处理CSP的技巧。宫腔镜手术虽然可以治疗部分CSP，但是无法修复切口处的缺陷，而且使原本已经形成憩室的薄弱切口“雪上加霜”，如果CSP再次发生，妊娠至中晚期时可能更容易诱发凶险性前置胎盘酿成悲剧。也确有再次发生CSP达晚期妊娠发生了子宫破裂而孕妇死亡的报道。

——病灶切除与子宫修补是CSP最终的治疗方法，尤其对于有再生育愿望的患者，手术方式有开腹、腹腔镜、阴式三种途径。适用于外生型、病灶较大、病灶表面肌层薄（<3-3.5mm）、有穿透浆膜层危险者。手术治疗不仅能完全清除妊娠物，同时可以修补瘢痕缺陷，保留子宫，对CSP治疗快速有效。开腹手术是传统的治疗方法；腹腔镜“追随者”开始尝试腹腔镜下治疗CSP的方法，不过需要医生有丰富的手术经验；阴式手术“追随者”报道从阴道治疗CSP，切开阴道前穹窿，取胚后再修补缝合，既清除了妊娠物，又修复了切口。但目前缺乏循证医学证据证明再次妊娠时不会发生子宫破裂。对于有再生育要求的CSP患者尽量不做子宫动脉栓塞，或者永久性子宫动脉栓塞，因为有可能影响以后的胎儿发育，或者增加死胎的发生率。

再次强调切勿盲目刮宫，因为瘢痕妊娠的病理特点是妊娠囊种植于瘢痕，而并非种植在子宫腔内。所以，传统的刮宫或者是腹压吸引术往往不能清除妊娠的组织。而且，由于瘢痕部位的薄弱和缺陷容易导致子宫穿孔，继而引发大量的子宫或者是腹腔内的出血造成失血性休克，甚至切除子宫，危及患者的生命。

总之，剖宫产瘢痕处妊娠应早发现早治疗，根据患者的情况制定个体化的治疗方案，切忌盲目清宫。目前经阴道，以及宫腹腔镜局部病灶切除术的安全性高，术中出血少术后恢复快，联合子宫动脉介入酸涩治疗可以明显降低手术的风险。