患儿发热咳嗽伴气促，并非「呼吸道感染」这么简单

儿科医生荒的现状下，你一天接诊多少患儿？其中以「发热、咳嗽」为主诉的患儿有多少？遇到下面这例患儿，你会只考虑到「呼吸道感染并急性腹泻」？还是能火眼识别真凶？

这是曾经遇到的 8 个月患儿，因「发热咳嗽 6 天，腹泻 3 天，伴气促 1 天」入院。

查体：患儿前囟及眼窝凹陷，面色青灰，口唇苍白，唇周发绀，咽部充血，鼻翼扇动，呼吸深达，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，散在细湿啰音，毛细血管充盈时间 4s，P 165 次/分，R 42 次/分，BP 70/40 mmHg。

辅助检查提示：胸片：两肺纹理增粗。血常规：WBC 9.4 x 10⁹/L，N 44%，L 48.5%，Hb 135 g/L，PLT 296 x 10⁹/L，便常规：轮状病毒阴性。血气分析：pH 7.1，PCO₂ 9.4 mmHg，PO₂ 72 mmHg，HCO₃^- 5.3 mmol/L，BE - 20。

立即给予抗感染及扩容治疗后，尿量明显增多，给予继续补液对症，患儿脱水体征有所纠正，但是精神仍差，仍气促，呼吸深大，肾功能：BUN 3.7 mmol/L，Cr 87.5 umol/L，血钾 5.1 mmol/L, 钠 125 mmol/L，氯 105 mmol/L，钙 2.5 mmol/L，乳酸 3.9 mmol/L，HCO₃^- 7.1 mmol/L；

你作出诊断了吗？是下面这个诊断吗？

入院诊断：支气管炎 急性腹泻病 重度脱水 代谢性酸中毒 休克 (低血容量性休克、感染性？)

为什么患儿仍呼吸急促、呼吸深大？还缺少什么呢？

急查血糖 30 mmol/L，尿常规：酮体 (++++) 。

患儿出现了糖尿病酮症酸中毒，你想到了吗？

1. 首先，我们分析一下漏诊原因

糖尿病酮症酸中毒多由感染诱发，其中儿童以呼吸道感染最为常见；

这类患儿感染后，随着代谢紊乱加重，首先出现严重代谢性酸中毒，机体为了代偿酸中毒会出现深大呼吸，这时对于以前未诊断的糖尿病患儿，临床常被认为是原有呼吸道感染加重而被诊断为重症支气管炎，甚至呼吸衰竭；

随着患儿病情进一步加重，持续高糖导致患儿大量利尿，同时由于酮症酸中毒而出现呕吐和腹泻，严重脱水，甚至发生低血容量性休克，易被错误诊断为感染性休克。

2. 什么时候应该诊断为 DKA 呢？

诊断 DKA 的血糖标准为＞16.8 mmol/L，相比有所下降，其原因是：临床中发现有些儿童糖尿病患者发生 DKA 时，血糖可能并未明显升高，偶尔可见血糖位于正常范围或仅轻度升高 (11.2～16.8 mmol/L) , 但仍然发生酮症酸中毒者，即血糖正常性 DKA^［1-2］。

指南中对酸中毒程度的描述为：

• 轻度：pH＜7.3，或 HCO₃^-＜15 mmol/L；

• 中度：pH＜7.2，或 HCO₃^-＜10 mmol/L；

• 重度：pH＜7.1，或 HCO₃^-＜5 mmol/L。

3. 诊断时需要考虑哪些要点？

• 部分患儿发病前并有明确的糖尿病病史，酮症酸中毒为首发症状，患儿出现多饮、多尿，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐、精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克；

• 对于未提供糖尿病病史，或症状不典型 (如腹痛) 的患儿，临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体的检查；

• 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患儿，要想到 DKA 的可能性，如酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和 HCO₃^- 降低，无论有无糖尿病病史，都可以诊断为 DKA。

4. 如何鉴别诊断？

注意与糖尿病非酮症高渗综合征鉴别。

鉴别要点：

• 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴;

• 糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高；

• 糖尿病酮症酸中毒主要见于 I 型糖尿病患儿；

• 糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒 (pH<7.3)，不同患儿的血清葡萄糖和渗透压值各异；

• 高渗性非酮症状态是严重的高血糖状态，主要见于 2 型糖尿病老年患者；

• 高渗性非酮症状态的定义是高血糖和高渗透压，无酸中毒并且无明显酮血症。

5. 通过这个病例，我们应该了解到

对于重症肺炎或呼吸衰竭，气促是肺部病变所致，肺部体征改变明显，代谢性酸中毒多不严重，且不会出现酮体增高，比较容易鉴别；

而糖尿病酮症酸中毒一般肺部病变不严重，酸中毒明显伴酮体增高。

因此对于高血糖伴代谢性酸中毒的病例，应仔细鉴别，以免造成糖尿病酮症酸中毒等代谢性疾病的误诊漏诊。

6. 这个案例给我们的启示

发热、咳嗽、腹泻等是儿科常见症状，而儿科多种疾病早期症状不典型，心肌炎、酮症酸中毒等容易漏诊，及时发现隐匿在常见症状下的重症疾病，对儿科医生来说极为关键。