妇科腹腔镜手术中，哪些细节不容忽视？

借用郎景和院士的话：体位，不能将就。不知你是否发生过以下这些情况：1）摆好截石位准备行子宫切除，让举宫的助手暴露子宫直肠陷凹，可子宫怎么也抬不起来。原来是患者臀部没有离开床缘，举宫器手柄磕在床缘上，没法继续上举子宫。2）原以为是简单的畸胎瘤，进腹后发现是卵巢恶性肿瘤，需要切除子宫。完了，是平卧位！于是，在护士和麻醉医生们的抱怨中，你难为情地掀掉无菌巾，重新洗手、消毒。出现这些情况多是忽视体位惹的祸。

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首先，关于体位的第一个问题是选膀胱截石位还是仰卧位（妇科手术以这两种体位为主）。明确的必须取截石位的情况这里就不赘述了。问题往往出在那些原以为仰卧位可以完成手术的案例。对于有多次手术史可能盆腔粘连严重的，有可能是恶性肿瘤需要扩大手术的，子宫肌瘤尤其是长在子宫后壁的，最好就别偷懒，花些时间摆截石位。那为了避免更改体位全都摆截石位不就行了吗？如果你的手术台够高大上，摆截石位跟平卧位一样简单，那没任何问题。

其次，需要注意截石位的摆法，这是比较容易失策的地方。有几个注意点：1）大腿不能屈曲太多，小于 15度，最好与腹部一个平面，不然可能妨碍主刀的左手操作。2）头低脚高尽可能较大限度，20-30度，尤其是肥胖患者。盆腔没有肠管和网膜打搅，那手术会轻松不少。3）臀部一定要超出手术床缘3-5cm，不然，就会发生第一个例子中的情况，难以上抬子宫。当然也不能超出太多，整个臀部都悬空了剩下腰部在支撑，那容易引起腰部损伤。其他需要注意的细节比如不要让手臂下垂，要固定在手术台两侧，避免臂从神经的损伤；在大腿与支架之间垫上软布，以防止腿部神经或肌肉损伤。

二、术后排空腹腔及皮下积气

术毕腹腔积气一般都会被及时排出，或用吸引器吸走气体，或敞开Troca切口让气体排出。需要注意的是，不要在气体未排出之前用力压下腹来加速排气，小心肠管或网膜被气流带入切口形成切口疝。

往往容易被大家忽视的是皮下积气。这里讨论的不是严重的，引起血气改变并需要立即中转开腹的皮下积气。这里谈的是发生在体型偏瘦或皮肤松弛的患者身上，局限在Troca切口周围的皮下积气。在缝合切口皮肤之后，积气无法排出，就会进入薄弱的阴阜或会阴皮下，引起皮下气肿，甚至皮下积血。这极少带来严重后果，术后数日都会慢慢吸收，但有简单的办法避免这些并发症的发生。在缝合切口之前，碘伏消毒下腹皮肤之后，利用碘伏的润滑作用，朝切口方向单向按摩皮肤，这样皮下积气就会通过切口排出。如果有皮下积气，你的手指会有捻发感，皮肤切口边缘也会有气泡冒出。

三、术后缝合切口

这是腹腔镜手术的最后一步。可能你会说，0.5-1.5cm大小的切口，有什么好注意的啊。那很可能是你比较幸运，没有在这里翻过船。笔者有见过切口持续出血而休克的，有经历过切口小肠疝的。发生切口疝的是个宫颈癌患者。患者体重指数33，腹壁脂肪厚约4.5cm（下图左CT）。手术顺利，术后第二天患者排气，第三天于咳嗽后出现左下腹疼痛，肛门停止排气，伴恶心呕吐，左下腹切口处可触及边界不清包块。继续观察至术后第四天，患者症状加重，急诊CT提示切口疝（下图左）。遂行急诊手术，术中发现左下切口疝，一段长约10cm小肠（下图右）经肌筋膜缺损疝入皮下脂肪中。还好及时手术解除嵌顿，不然很可能发生小肠坏死。究其原因，一是手术医生大意，未关闭切口肌筋膜层，二是患者肥胖，脂肪层间隙大，给小肠疝入提供了空间。切口疝发生的几率极低，但若发生，后果严重。腹壁切口的缝合，尤其是对大切口的全层缝合是规避切口疝的唯一方法。如果是肥胖患者，依靠常规的缝针很难做到全层缝合。文献里有介绍腹腔镜切口缝合的特殊器械，原理比较简单，通过器械引导缝线全层双向穿透腹壁即可。