专家支招 | 子宫内膜就“生病”了，还能生娃？

年轻女性子宫内膜不典型增生和早期内膜癌保留生育功能的评估与治疗。陈教授指出年轻女性子宫内膜不典型增生和早期内膜癌保留生育功能的评估尤为重要，主要评估：病理是否准确？有否保育指征？是否适合保育治疗？有无影响保育治疗的合并症、并发症？而提到此类患者的治疗方案，需要注意：使用何种治疗方案？治疗效果如何判断？疗程？治愈后启动辅助生育治疗？治愈后预防复发策略？

保留生育功能治疗适应证（同时满足）

子宫内膜不典型增生

◆ 诊断性刮宫病理诊断为子宫内膜不典型增生，并经病理专家会诊。

◆ 强烈保留生育功能要求。

◆ 年龄≤45岁。

◆ 无药物治疗或妊娠禁忌证。

◆ 有良好的依从性并能进行随访和再次内膜病理检查者。

子宫内膜癌

◆ 诊断性刮宫病理为子宫内膜样腺癌I级，并经病理学专家确认。

◆ 强烈保留生育功能要求。

◆ 年龄≤45岁。

◆ 病灶局限于子宫内膜，超声、盆腹腔核磁共振增强扫描、病理检查无肌层浸润、附件累及或远处转移证据。

◆ 无药物治疗或妊娠禁忌证。

◆ 有良好的依从性并能进行随访和再次内膜病理检查者。

保留生育功能治疗紧急证

◆ 合并严重内科疾病。

◆ 肝肾功能严重受损者。

◆ 合并其他类型的子宫内膜癌或其他生殖系统恶性肿瘤者。

◆ 合并乳腺癌或其他不能应用孕激素治疗的激素依赖性肿瘤。

◆ 深静脉血栓、中风、心肌梗塞高风险者。

◆ 年龄＞35岁吸烟者。

保留生育功能：充分知情同意

◆ 手术切除为首选治疗方法。

◆ 15%～30%风险真实病情较活检结果严重。

◆ 17%～52%子宫内膜不典型增生可同时合并子宫内膜癌。

◆ 2.2%～6.9%子宫内膜样腺癌患者可能同时合并存在卵巢癌。

◆ 孕激素治疗成功率约为70%～80%，有治疗无效或疾病进展可能。

◆ 有生育要求妇女治愈后妊娠率为40%～60%，绝大部分需辅助生育治疗。

◆ 有乳腺癌、血栓性疾病风险患者应在治疗过程中严密随访。

◆ 因为很多患者存在子宫内膜癌高危因素（肥胖、糖尿病），在患者完成生育功能后，建议手术切除子宫。

子宫内膜不典型增生和早期内膜癌治疗前评估：病理评估、临床评估、影像学评估、宫腔镜评估。

病理评估

◆ 资深病理专家病理切片会诊。

◆ 诊刮者需再次宫腔镜检查明确有无更重病变，约25%～40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。

◆ 病理评估内容：病灶局限/弥漫。肌层浸润。ER、PR、P53、Ki67.......注意鉴别ER（-）PR（-）高级别病变。

临床评估

◆ 一般情况：年龄、生育需求、依从性。

◆ 合并症：心脑血管疾病、肥胖、脂肪肝、高脂血症、胰岛素抵抗。

◆ 高危因素：血栓、乳腺癌。

◆ 肿瘤标志物：CA125、HE4。

◆ 遗传因素：家族癌瘤史，多发癌及重复癌倾向（乳腺癌、卵巢癌），Lynch综合征，Cowden综合征。

◆ 研究证明：CA125升高与淋巴转移风险增加有关。

影像学评估

◆ 超声、核磁共振

◆ 评估项目：

● 病灶位置：尤其注意子宫下段、两侧宫角部位-对激素治疗不敏感；

● 范围；

● 大小；

● 基底层有无破坏；

● 肌层浸润情况；

● 子宫外有无累及：卵巢、盆腹腔淋巴结。

注意鉴别诊刮术后内膜基底层缺损与肌层浸润

宫腔镜评估

◆ 病灶范围

◆ 位置：注意子宫下段近宫颈位置、两侧宫角，定点取材病理检查。

◆ 有无带蒂。

◆ 影像学怀疑肌层浸润可能的局部切除部分肌层。

子宫内膜增生性病变的治疗策略

◆ 寻找可能的病因。

◆ 判断有无相关药物治疗不良反应风险因素。

◆ 个体化制定治疗/预防方案。

雌激素持续刺激：孕激素拮抗逆转，维持周期性月经来潮/促排卵。

胰岛素抵抗：胰岛素增敏，减肥。

遗传性：孕激素保护子宫内膜。

子宫内膜病变保留生育功能个体化治疗

常规诊疗方案：醋酸甲羟孕酮/醋酸甲地孕酮，联合宫腔镜。

血栓高危：左炔诺孕酮宫内节育系统、GnRH-a。

乳腺癌高危：GnRH-a+/-左炔诺孕酮宫内节育系统。

难治性/试验性：二甲双胍、口服避孕药。

孕激素

甲地孕酮（MA 40～400mg/d）或者醋酸甲羟孕酮（MPA 200～800mg/d）进行连续治疗，有效率为73%。

适应证：经典治疗方案，绝大部分子宫内膜不典型增生及早期内膜癌患者。

不良反应：不规则出血、浮肿、易激惹、头痛、抑郁，乳腺癌患者禁用，血栓形成风险。

宫腔镜

适应证：与其他治疗方式联合使用。

宫腔镜下可以确认病灶位置，全面病灶清除。

病理三部确认（切除肿瘤、切除相连的子宫内膜、切除肿瘤下方肌层）-仅用于病灶局限病例。

特别注意保护内膜：局灶性、局部切除，弥漫性病灶诊刮，恶性病灶酌情电切。

左炔诺孕酮宫内节育系统

适应证：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）推荐内膜不典型性增生首选治疗方案。血栓高危人群谨慎使用。

二甲双胍

辅助治疗，提高孕激素疗效。

适应证：合并胰岛素抵抗，单纯孕激素治疗不敏感。

子宫内膜不典型增生红房子医院的经验

◆ MA：醋酸甲地孕酮 160mg/d×3个月。

◆MET：MA+二甲双胍 0.5 g tid po

治疗过程中的评估

◆ 随访治疗不良反应。

◆ 阿司匹林预防血栓形成。

◆ 安体舒通控制水肿。

◆ 每三月超声检查，宫腔镜或诊刮评估治疗效果。