当“卵巢巧克力囊肿”遇上备孕，如何选择？

这个问题还真是不好回答，也不是三言两语就能解释清楚。卵巢巧克力囊肿，是由于子宫内膜异位症波及卵巢，在卵巢内形成含有巧克力样黏稠液体的囊肿。临床上很难通过药物消除囊肿，腹腔镜下剥除巧克力囊肿是首选的治疗方式。

众所周知，正常的怀孕需要卵巢规律的排出卵细胞，而卵细胞存在于卵巢皮质，囊肿过大，剥除后可能剩余的卵巢皮质很少，或者是手术过程中需要电凝止血，对皮质造成的热损伤有时是致命性的，这种对卵巢储备的伤害是无法逆转。

针对巧克力囊肿的女性，为了保护生育功能，减少卵泡损失，现在的观点可能会选择在不做囊肿剥除术的情况下促排卵，增加窦卵泡储备，待生育后再处理囊肿。但是囊肿较大（超过5cm），不进行手术治疗容易发生扭转或破裂，造成急腹症、盆腔粘连和不孕症等严重后果。对于迫切需要怀孕的女性到底如何选择，不仅对患者，对医生来说也确实是个难题，往往无法两全其美，让我们看看下面的这项研究结果，或许可以提供一些参考价值。

Fuminori Taniguchi等人进行了一项小样本研究，结果发表于2016年的Obstetrics and Gynaecology Research。他们对腹腔镜切除卵巢内膜异位囊肿后卵巢的储备功能和妊娠结局进行了评估。在这项研究中，共纳入了40例要求生育的女性，其中患巧克力囊肿的24例，患其他良性卵巢的16例。在手术前测量了血清AMH水平，评估所有患者的卵巢储备。在术后6个月、1年分别检测患者的血清AMH水平。

所有患者均接受腹腔镜下卵巢囊肿剥除手术治疗。使用无创伤的组织钳和剪刀在囊肿周围进行仔细的粘连分解后，动作温和地进行囊肿剥离。在剥离面出血多的位置，必要时使用单极电凝点烫进行止血，尽量避免对正常组织造成伤害。手术当中不使用实质线缝合卵巢。

随访结果显示：在接受腹腔镜手术治疗的40例妇女中，累积妊娠率为50％。在手术之前，巧克力囊肿的患者，特别是35岁以上患者的血清AMH水平显著低于其他良性囊肿的患者。在术后6个月时，巧克力囊肿患者的血清AMH下降幅度也明显高于其他良性囊肿的患者。在35岁以上的巧克力囊肿患者中，手术后1年的AMH水平明显下降。单侧和双侧囊肿手术后之间的AMH水平方面没有差异。

AMH 是目前用来评估卵巢储备功能的一个指标，AMH指数越高，说明卵子的库存量越大，生育能力自然就较强；AHM指数降低时，就代表着卵巢正在老化，即女性生育力的衰退。上述研究结果显示，巧克力囊肿本身就可能引起卵巢储备功能下降，无论单侧还是双侧。尽管手术已经尽量避免伤害卵巢组织，术后6个月、1年的卵巢功能仍然受到影响。对于35岁以上女性来说，这种影响更显著。

在腹腔镜手术治疗方面，两项随机临床试验和荟萃分析发现剥离能更有效地减轻疼痛，增强自发性妊娠率和减少疾病复发，对于卵巢储备的伤害可能更小。Donnez等人提出了一种混合的技术，通过剥离切除大部分囊肿组织，然后使用CO2激光来蒸发剩余的10-20％的囊壁，这样对卵巢功能保护的更好。

在面对需要生育的巧克力囊肿的患者时，尤其是35岁以上的女性，应该详细评估卵巢的储备功能再决定是否进行腹腔镜手术，如果在术前已经发现卵巢储备功能下降，那么腹腔镜手术不是这类患者的首选，应建议患者尽快怀孕。即使进行腹腔镜手术治疗，在手术后进行AMH检测评估卵巢储备功能很有必要，并在术后6个月内尽快指导患者怀孕。

参考文献

1.Fuminori Taniguchi,Yasuko Sakamoto,et al. Analysis of pregnancy outcome and decline of anti-Müllerian hormone after laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas.The Jouranl pf Obsterics and Gynaecology Research,2016,11:1534-1540.

2.B. Meczekalski ,A. Czyzyk, M. Kunicki, et al. Fertility in women of late reproductive age: the role of serum anti?Müllerian hormone (AMH) levels in its assessment. J Endocrinol Invest (2016) 39:1259–1265.

3.Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril 2010; 94: 28–32.